Forms

Pediatric/Child

Intake Autism Form

At Precision Bioclinic, our Pediatric Autism Intake Form helps our regenerative medicine specialists understand your child’s unique health profile. By rating key symptoms and health concerns on a scale from 1 to 10—such as fatigue, sensory challenges, behavioral changes, and physical discomfort—you provide our clinical team with the detailed insights needed to design a truly personalized, regenerative treatment plan tailored to your child’s specific needs.

Pediatric/Child Intake Autism Form

Formulario de Admisión Pediátrica

Form Instructions

Please complete this form as accurately and in as much detail as possible. Your responses help our medical team determine the most appropriate regenerative therapy for your condition.

Medical Records: A Patient Advocate may contact you for additional documents (e.g., imaging, blood work).
Review Time: Please allow 3–5 business days after all records are submitted for our team to review your case. Your Patient Advocate will follow up to assist you with the next steps.

Thank you!

PrecisionBio Medical Team

The Precision Standard in Regenerative Medicine

Instrucciones del Formulario

Por favor, complete este formulario con la mayor precisión y detalle posible. Sus respuestas ayudan a nuestro equipo médico a determinar la terapia regenerativa más adecuada para su condición.

Registros Médicos: Un Defensor del Paciente podría contactarlo para solicitar documentos adicionales (ej. estudios de imagen, análisis de sangre).
Tiempo de Revisión: Considere de 3 a 5 días hábiles después de enviar todos los registros para que nuestro equipo revise su caso. Su Defensor del Paciente se comunicará con usted para guiarlo en los siguientes pasos.

¡Gracias!

Equipo Médico de PrecisionBio

El Estándar de Precisión en Medicina Regenerativa

A. Identification / A. Identificación

1. Child Information / 1. Información del niño(a)

Child's First Name / Nombre del niño(a) *

Child's Last Name / Apellido del niño(a) *

Child's Age / Edad del niño(a) *

Home Address / Dirección de casa *

Person(s) completing this form / Persona(s) que completa(n) este formulario *

Today's Date / Fecha de Hoy *

Relation to child / Relación con el niño(a) *

Please describe your current concerns about your child / Por favor describa sus preocupaciones actuales sobre su hijo(a)

How long have you had these concerns? / ¿Cuánto tiempo ha tenido estas preocupaciones?

2. Mother's Information / 2. Información de la madre

Mother's name / Nombre de la madre *

Mother's Age / Edad de la Madre *

Mother's Cell Phone / Teléfono celular de la Madre

Mother's Email Address / Correo electrónico de la Madre

Mother's Current Address / Dirección Actual de la Madre *

3. Father's Information / 3. Información del padre

Father's name / Nombre del padre *

Father's Age / Edad del Padre *

Father's Cell Phone / Teléfono celular del Padre

Father's Email Address / Correo electrónico del Padre *

Father's Current Address / Dirección Actual del Padre *

4. Parental Status / 4. Estado civil de los padres

5. Siblings / 5. Hermanos

Please list the child's siblings (Age, Medical Problems) / Por favor liste los hermanos del niño(a) (Edad, Problemas médicos)

B. Development / B. Desarrollo

Pregnancy and Delivery / Embarazo y parto

Any prenatal (before birth) problems? / ¿Hubo problemas prenatales (antes del nacimiento)?

Was the child premature? / ¿El niño(a) fue prematuro(a)?

Weight and height at birth / Peso y estatura al nacer

Any birth complications or problems? / ¿Hubo complicaciones o problemas durante el parto?

The First Few Months of Life / Los primeros meses de vida

Breast-fed? / ¿Fue amamantado(a)? *

Yes / Sí

No / No

If so, for how long? / Si es así, ¿por cuánto tiempo?

Any allergies? / ¿Tiene alergias? *

Yes / Sí

No / No

Please list any problems during infancy / Por favor liste cualquier problema durante la infancia

Milestones: At what age did this child do each of these? / Hitos del desarrollo: ¿A qué edad hizo el niño(a) cada uno de estos?

Sit without support / Sentarse sin apoyo *

Crawl / Gatear *

Walk without holding on / Caminar sin sostenerse *

Help when being dressed / Ayudar cuando lo/la visten *

Eat with a fork / Comer con tenedor *

Stay dry all day / Mantenerse seco(a) todo el día *

Didn't soil his/her pants / No ensuciaba su ropa *

Stay dry all night / Mantenerse seco(a) toda la noche

Dress self completely / Vestirse completamente solo(a) *

Can the child be described as clumsy/uncoordinated? / ¿Se puede describir al niño(a) como torpe/descoordinado(a)?

Yes / Sí

No / No

Having fine motor delay? / ¿Tiene retraso en la motricidad fina?

Yes / Sí

No / No

Which hand does your child use for Writing/drawing? / ¿Qué mano usa su hijo(a) para escribir/dibujar? *

Which hand does your child use for Eating? / ¿Qué mano usa su hijo(a) para comer? *

Which hand does your child use for Cutting? / ¿Qué mano usa su hijo(a) para cortar? *

Current eating behavior / Comportamiento alimenticio actual *

Normal / Normal

Picky / Quisquilloso

Eats too much / Come demasiado

Weight loss/gain / Pérdida/aumento de peso

Oral Motor concerns / Preocupaciones de motricidad oral *

None / Ninguna

Difficulty swallowing / Dificultad para tragar

Drooling / Babeo

Gagging / Arcadas

Speech/Language Development / Desarrollo del habla/lenguaje

Age when child said first word understandable to strangers / Edad cuando el niño(a) dijo su primera palabra comprensible para extraños *

Age when child said first sentence understandable to strangers / Edad cuando el niño(a) dijo su primera oración comprensible para extraños *

Any speech, hearing, or language difficulties? / ¿Alguna dificultad de habla, audición o lenguaje? *

Checklist: Please mark any of the following in each area that describe your child currently or in the past (Past / Current for each item). / Lista de verificación: Por favor marque cualquiera de los siguientes en cada área que describa a su hijo(a) actualmente o en el pasado (Pasado / Actual para cada opción)

Speech / Habla

Relating with Other People / Relacionarse con otras personas

Past *

Prefers to be by self / Prefiere estar solo(a)

Distant / Distante

Fearful of strangers / Temeroso(a) de extraños

Doesn't play with other children / No juega con otros niños

Prefers playing with younger or older children / Prefiere jugar con niños más pequeños o mayores

"In a world of his/her own" / "En su propio mundo"

Clings to people / Se aferra a las personas

Not cuddly as baby / No era cariñoso(a) de bebé

Doesn't recognize parent / No reconoce al padre/madre

Current *

Prefers to be by self / Prefiere estar solo(a)

Distant / Distante

Fearful of strangers / Temeroso(a) de extraños

Doesn't play with other children / No juega con otros niños

Prefers playing with younger or older children / Prefiere jugar con niños más pequeños o mayores

"In a world of his/her own" / "En su propio mundo"

Clings to people / Se aferra a las personas

Not cuddly as baby / No era cariñoso(a) de bebé

Doesn't recognize parent / No reconoce al padre/madre

Imitation / Imitación

Past *

Doesn't imitate waving "bye-bye" or "patty cake", etc. (physical imitation) / No imita decir adiós con la mano o palmaditas, etc. (imitación física)

Doesn't repeat words/things said to him / No repite palabras/cosas que se le dicen

Doesn't repeat words generally, but usually did what he was asked to do / Generalmente no repite palabras, pero usualmente hacía lo que se le pedía

Current *

Doesn't imitate waving "bye-bye" or "patty cake", etc. (physical imitation) / No imita decir adiós con la mano o palmaditas, etc. (imitación física)

Doesn't repeat words/things said to him / No repite palabras/cosas que se le dicen

Doesn't repeat words generally, but usually did what he was asked to do / Generalmente no repite palabras, pero usualmente hacía lo que se le pedía

Response to Sounds, Speech / Respuesta a sonidos, habla

Past *

Often ignores sounds / A menudo ignora sonidos

Afraid of certain sounds / Le teme a ciertos sonidos

Doesn't respond/orient to name / No responde/se orienta a su nombre

Seems to hear distant or soft sounds that most other people don't hear or notice / Parece escuchar sonidos distantes o suaves que la mayoría de las personas no escuchan o notan

Unpredictable response to sounds (sometimes reacts, sometimes doesn't) / Respuesta impredecible a los sonidos (a veces reacciona, a veces no)

Responds to speech and sounds like other children of the same age / Responde al habla y sonidos como otros niños de su edad

Often ignores what is said to him/her / A menudo ignora lo que se le dice

Really likes certain sounds (music, motors, etc.) / Le gustan mucho ciertos sonidos (música, motores, etc.)

Current *

Often ignores sounds / A menudo ignora sonidos

Afraid of certain sounds / Le teme a ciertos sonidos

Doesn't respond/orient to name / No responde/se orienta a su nombre

Seems to hear distant or soft sounds that most other people don't hear or notice / Parece escuchar sonidos distantes o suaves que la mayoría de las personas no escuchan o notan

Unpredictable response to sounds (sometimes reacts, sometimes doesn't) / Respuesta impredecible a los sonidos (a veces reacciona, a veces no)

Responds to speech and sounds like other children of the same age / Responde al habla y sonidos como otros niños de su edad

Often ignores what is said to him/her / A menudo ignora lo que se le dice

Really likes certain sounds (music, motors, etc.) / Le gustan mucho ciertos sonidos (música, motores, etc.)

Visual Response / Respuesta visual

Other Senses / Otros sentidos

Past *

Puts many objects in mouth / Se lleva muchos objetos a la boca

Licks objects / Lame objetos

Overreacts to pain / Reacciona exageradamente al dolor

Likes vibrations / Le gustan las vibraciones

Doesn't notice pain as much as most people / No nota el dolor tanto como la mayoría de las personas

Smells objects unusual or unfamiliar objects / Huele objetos inusuales o desconocidos

Chews or eats objects that are not supposed to be eaten / Mastica o come objetos que no deben comerse

Current *

Puts many objects in mouth / Se lleva muchos objetos a la boca

Licks objects / Lame objetos

Overreacts to pain / Reacciona exageradamente al dolor

Likes vibrations / Le gustan las vibraciones

Doesn't notice pain as much as most people / No nota el dolor tanto como la mayoría de las personas

Smells objects unusual or unfamiliar objects / Huele objetos inusuales o desconocidos

Chews or eats objects that are not supposed to be eaten / Mastica o come objetos que no deben comerse

Emotional Responses / Respuestas emocionales

Past *

Temper tantrums / Berrinches

Laughs/smiles for no obvious reason / Se ríe/sonríe sin razón aparente

Overly responds to situations / Reacciona de forma exagerada a las situaciones

Moods change quickly/for no apparent reason / Cambios de humor rápidos/sin razón aparente

Cries/seems sad for no obvious reason / Llora/parece triste sin razón aparente

Often has blank expression on face / A menudo tiene expresión de la cara en blanco

Little response to what is happening around him/her / Poca respuesta a lo que sucede a su alrededor

Current *

Temper tantrums / Berrinches

Laughs/smiles for no obvious reason / Se ríe/sonríe sin razón aparente

Overly responds to situations / Reacciona de forma exagerada a las situaciones

Moods change quickly/for no apparent reason / Cambios de humor rápidos/sin razón aparente

Cries/seems sad for no obvious reason / Llora/parece triste sin razón aparente

Often has blank expression on face / A menudo tiene expresión de la cara en blanco

Little response to what is happening around him/her / Poca respuesta a lo que sucede a su alrededor