MEDICAL HISTORY / HISTORIAL MÉDICO

44.Substance & Item Intake: Please indicate your current intake of the following items.

Consumo de Sustancias y Elementos: Por favor, indique su consumo actual de los siguientes elementos.

47. Indicate level of activity / Indique su nivel de actividad

Patient Privacy, Consent & Authorization

Patient Privacy requires the patient or their legal representative to fill out this form. By submitting this form, you authorize the release of your protected health information (PHI) to us and to any affiliated healthcare provider, insurance company, medical imaging/analysis clinic, employer, or legal/billing entities as required. This authorization expires one (1) year from the date of submission and may be revoked at any time via written notice.

We have not recommended a specific treatment plan at this point in your care. This consent form provides us with your permission to perform reasonable and necessary medical examinations and testing to identify the appropriate treatment for any identified condition(s). By confirming below, you indicate that (1) this consent is continuing in nature even after a specific diagnosis and treatment plan are recommended, and (2) you consent to care at this office or any satellite office under common ownership until revoked in writing. You reserve the right to discontinue services or discuss tests, risks, and benefits with your provider at any time.

I voluntarily request a Physician, mid-level provider (NP, PA, CNS), or designees to perform necessary examinations, testing, and treatment. I understand additional consent forms will be required for invasive or interventional procedures. I certify that I have read, fully understand, and voluntarily consent to these terms.

By selecting this option and submitting this form, I understand and agree to the Patient Privacy Statement, and I authorize the ongoing exchange of information between all required parties until this authorization expires or is revoked.

Privacidad del Paciente, Consentimiento y Autorización

La privacidad del paciente requiere que el paciente o su representante legal complete este formulario. Al enviarlo, usted autoriza la divulgación de su información de salud protegida (PHI) a nosotros y a cualquier proveedor de atención médica afiliado, compañía de seguros, clínica de imágenes/análisis médicos, empleador o entidades legales/de facturación según sea necesario. Esta autorización vence un (1) año después de la fecha de envío y puede ser revocada en cualquier momento mediante notificación por escrito.

En este punto de su atención, aún no hemos recomendado un plan de tratamiento específico. Este formulario de consentimiento nos otorga su permiso para realizar los exámenes médicos y pruebas razonables y necesarios para identificar el tratamiento adecuado para cualquier condición detectada. Al confirmar a continuación, usted indica que (1) este consentimiento es de naturaleza continua incluso después de que se recomiende un diagnóstico y plan de tratamiento específicos, y (2) consiente recibir atención en esta oficina o en cualquier oficina satélite bajo la misma propiedad hasta que se revoque por escrito. Se reserva el derecho de suspender los servicios o discutir las pruebas, riesgos y beneficios con su proveedor en cualquier momento.

Solicito voluntariamente que un médico, proveedor de nivel medio (NP, PA, CNS) o sus designados realicen los exámenes, pruebas y tratamientos necesarios. Entiendo que se requerirán formularios de consentimiento adicionales para procedimientos invasivos o intervencionistas. Certifico que he leído, comprendo completamente y me adhiero de manera voluntaria a estos términos.

Al seleccionar esta opción y enviar este formulario, entiendo y acepto la Declaración de Privacidad del Paciente, y autorizo el intercambio continuo de información entre todas las partes requeridas hasta que esta autorización expire o sea revocada.

Thank you!! / Muchas Gracias!!

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