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PrecisionBio Medical

History Form

This form is to be completed by the patient, or on the patient’s behalf, including detailed responses to all questions that apply to the applicant’s medical history and for which treatment is being considered. These details will assist the medical team in determining which of the regenerative medicine therapies is most appropriate for the patient.

PrecisionBio Medical History Form / Formulario de Historial Médico de PrecisionBio

This form is to be completed by the patient, or on the patient’s behalf, including detailed responses to all questions that apply to the applicant’s medical history and for which treatment is being considered. These details will assist the medical team in determining which of the regenerative medicine therapies is most appropriate for the patient.

In most cases, additional information may be required, and one of our Patient Advocates will contact you to specify the medical records needed. This may include imaging, blood analysis, and other prior medical history.

Please allow 3-5 business days after submission of all medical records for the medical review to be completed. Your Patient Advocate together with one of our doctors, will be in contact with you to help finalize the process.

Please fill out the form as accurately as possible.

Thank you!

PrecisionBio Medical Team

The Precision Standard in Regenerative Medicine

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Este formulario debe ser completado por el paciente o en nombre del paciente, incluyendo respuestas detalladas a todas las preguntas que correspondan al historial médico del solicitante y para las cuales se esté considerando un tratamiento. Estos detalles ayudarán al equipo médico a determinar cuál de las terapias de medicina regenerativa es más apropiada para el paciente.

En la mayoría de los casos, puede ser necesaria información adicional, y uno de nuestros Defensores del Paciente se pondrá en contacto con usted para especificar los registros médicos requeridos. Esto puede incluir estudios de imagen, análisis de sangre y otros antecedentes médicos previos.

Por favor, permita de 3 a 5 días hábiles después de la entrega de todos los registros médicos para que se complete la revisión médica. Su Defensor del Paciente, junto con uno de nuestros médicos, se pondrá en contacto con usted para ayudar a finalizar el proceso.

Por favor, complete el formulario con la mayor precisión posible.

¡Gracias!

Equipo Médico de PrecisionBio

El estándar Precision en Medicina Regenerativa

1. Today's Date / Fecha de Hoy *

2. First Name / Nombre *

2. Last Name / Apellido *

3. Gender / Género *

Male / Masculino

Female / Femenino

4. Birth Date / Fecha de Nacimiento *

5. Current Age / Edad Actual *

6. Current Weight / Peso Actual *

Please specify if your current weight is in pounds or kilos / Por favor especifique si su peso actual está en libras o en kilos

7. Current Height / Estatura Actual *

Specify inches or centimeters / Especifique en pulgadas o centímetros

9. Phone Number / Numero Telefonico *

10. E-mail / Correo Electrónico *

11. Current Address / Dirección Actual *

Street Address / Calle y Número

City / Ciudad *

State / Estado / Provincia *

Country / País *

Postal Code / Código Postal *

12. Has your current doctor determined a diagnosis? What is the diagnosis? / ¿Su médico actual ha determinado un diagnóstico? ¿Cuál es el diagnóstico? *

13. Date of Diagnosis / Fecha del Diagnóstico *

Date / Fecha

14. Please describe the symptoms of your primary medical concern. Be sure to specify how long you’ve been this way and how it has evolved. Please be thorough. Your detailed response will help us better understand your condition. / Por favor, describa los síntomas de su principal problema médico. Asegúrese de especificar cuánto tiempo ha presentado estos síntomas y cómo han evolucionado. Sea lo más detallado posible. Su respuesta detallada nos ayudará a comprender mejor su condición. *

15. Have you received a cancer diagnosis? / ¿Le han diagnosticado cáncer? *

No / No

Yes / Sí

16. If you have been diagnosed with cancer, please provide (a) Cancer Type (b) Date Diagnosed (c) Cancer Status (d) Cancer treatment received (e) Date of most recent treatment. / Si le han diagnosticado cáncer, por favor proporcione: (a) Tipo de cáncer (b) Fecha del diagnóstico (c) Estado del cáncer (d) Tratamiento recibido (e) Fecha del tratamiento más reciente.

17. Have you received the Covid-19 vaccine? / ¿Ha recibido la vacuna contra el Covid-19? *

Yes / Sí

No / No

Not sure / No estoy seguro(a)

If so, how many times? / En caso afirmativo, ¿cuántas veces?

18. Physical Limitations / Limitaciones físicas *

Need Assistance Walking / Necesita asistencia para caminar

Wheelchair needed / Se necesita silla de ruedas

None / Ninguna

Other / Otra

19. Provide the names of medications that you are now taking. Please include the name of the drug and the dose you are taking. Also include non-prescription medications. / Proporcione los nombres de los medicamentos que está tomando actualmente. Incluya el nombre del fármaco y la dosis que está tomando. También incluya los medicamentos de venta libre. *

20. Please list the names of other practitioners you have seen for this problem. / Por favor, indique los nombres de otros profesionales de la salud que haya consultado por este problema. *

21. How would you rate your overall health? / ¿Cómo calificaría su salud en general? *

Worst / Muy malaBest / Excelente

22. Previous major hospitalizations, broken bones, etc. If none, please enter "NONE". / Hospitalizaciones importantes previas, fracturas u otros. Si no tiene, por favor escriba 'NINGUNA'.

23. Diabetes History / Antecedentes de Diabetes *

Not Diabetic / No diabético(a)

Yes Diabetic / Sí, diabético(a)

Yes Taking Insulin / Sí, tomando insulina

24. FOR WOMEN ONLY / SOLO PARA MUJERES

How many times pregnant? / ¿Cuántas veces ha estado embarazada?

How many full term pregnancies? / ¿Cuántos embarazos a término completo ha tenido?

How many miscarriages or abortions? / ¿Cuántos abortos espontáneos o inducidos ha tenido?

How many premature births? / ¿Cuántos partos prematuros ha tenido?

MEDICAL HISTORY / HISTORIAL MÉDICO

26. BACK & SPINE: Check if you have the condition now or have had it in the past. Select all conditions that apply. / ESPALDA Y COLUMNA VERTEBRAL: Marque si tiene actualmente la condición o si la ha tenido en el pasado. Seleccione todas las condiciones que correspondan. *

Degenerative Disc Disease / Enfermedad degenerativa del disco

Facet Joints / Articulaciones facetarias

Iliolumbar Ligaments / Ligamentos iliolumbares

Interspinosis / Interespinosis

Sacroiliac Joint (SIJ) / Articulación sacroilíaca (SIJ)

Spinal Arthritis / Artritis espinal

None Known / Ninguna conocida

Other / Otros

30. HEPATITIS: If you have had hepatitis, please provide type below (in other) / HEPATITIS: Si ha tenido hepatitis, por favor indique el tipo a continuación (en “otro”) *

No / No

Yes / Sí

Other / Otros

31. GI ENDOSCOPY: If you have had a GI Endoscopy, please provide (a) Upper GI Date and (b) Upper GI Results below (in other) / ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL: Si se ha realizado una endoscopia gastrointestinal, por favor proporcione: (a) Fecha de la endoscopia alta y (b) Resultados de la endoscopia alta a continuación (en “otro”) *

No / No

Yes / Sí

Other / Otros

32. ELBOW: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / CODO: Marque si actualmente tiene la condición o si la ha tenido en el pasado. Seleccione todas las que correspondan. *

Bicep Tendon Tear / Desgarro del tendón del bíceps

Elbow Osteoarthritis / Osteoartritis del codo

Golfer's Elbow / Codo de golfista

Tennis Elbow / Codo de tenista

None Known / Ninguna conocida

Other / Otros

33. FOOT & ANKLE: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. /PIE Y TOBILLO: Marque si actualmente tiene la condición o si la ha tenido en el pasado. Seleccione todas las que correspondan *

Achilles Tendinitis / Tendinitis de Aquiles

Osteoartritis (OA) / Osteoartritis (OA)

Plantar Fascitis / Plantar Fascitis

Tarsal Tunnel Syndrome (TTS) / Síndrome del Túnel Tarsiano (STT)

None Known / Ninguna conocida

Other / Otros

34. HIP: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / CADERA: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden. *

Hip Athrosis / Artrosis de cadera

Osteonecrosis of the Femoral Head (ONFH) / Osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF)

Tendinitis / Tendinitis

Other / Otros

35. KNEE: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / RODILLA: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden. *

Knee Bursitis / Bursitis de rodilla

Knee Osteoarthristis (KOA) / Osteoartritis de rodilla (KOA)

Knee Tendinitis / Tendinitis de rodilla

Shin Splints / Dolor en la espinilla

Other / Otros

37. PULMONARY: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / PULMONAR: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden. *

38. UPPER RESPIRATORY: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / / VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden. *

Chronic Sinusitis / Sinusitis crónica

Allergic Sinus Problems / Problemas sinusales alérgicos

Chronic Allergic Rhinitis / Rinitis alérgica crónica

Sinus Headaches / Dolores de cabeza sinusales

Chronic Nose Bleeds / Sangrados nasales crónicos

Chronic Cough / Tos crónica

Chronic Colds / Resfriados crónicos

None / Ninguno

Other / Otros

39. RHEUMATIC SCREEN: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / EXAMEN REUMÁTICO: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden. *

Soft Tissue. Rheumatism / Reumatismo de tejidos blandos

Articular Rheumatism / Reumatismo articular

Joint Pain / Dolor articular

Back Pain / Dolor de espalda

Rheumatoid Arthritis / Artritis reumatoide

None Known / Ninguno Conocido

Other / Otros

40. ENDOCRINOLOGY: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / ENDOCRINOLOGÍA: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden. *

Diabetes Mellitus / Diabetes Mellitus

Overactive Thyroid / Tiroides hiperactiva

Underactive Thyroid / Tiroides hipoactiva

Adrenal Gland Dysfunction / Disfunción de las glándulas suprarrenales

Female Menopause / Menopausia femenina

Male Menopause / Menopausia masculina

None Known / Ninguno Conocido

Other / Otros

41. ALLERGY: Provide any other allergies or intolerance to medication below (in other) / ALERGIAS: Indique cualquier otra alergia o intolerancia a medicamentos a continuación (en “otros”) *

Food Allergy (specify below) / Alergia alimentaria (especifique a continuación)

Hay Fever / Fiebre del heno

Allergic Asthma / Asma alérgica

Medication Allergies / Alergias a medicamentos

Allergies to vaccinations / Alergias a las vacunas

None Known / Ninguno Conocido

Other / Otros

42. SHOULDER: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / HOMBRO: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Selecciona todo

Acromioclavicular Joint Dysfunction (ACJD) / Disfunción de la articulación acromioclavicular (ACJD)

Bicep Tendonitis / Tendinitis del bíceps

Levator Scapulae / Elevador de la escápula

Rotator Cuff / Manguito rotador

Other / Otros

43. HEALTHY LIVING: Check if you have the condition now or had it in the past. Select all that apply. / VIDA SALUDABLE: Marque si tiene la condición actualmente o si la tuvo en el pasado. Seleccione todas las que corresponden.

44. What is your intake of the following items? / ¿Cuál es su consumo de los siguientes elementos?

Alcohol *

Caffeine / Cafeína *

Drugs / Drogas *

Tobacco / Tabaco *

45. Family Genetic Medical History / Antecedentes médicos genéticos familiares

Breast Cancer / Cáncer de mama *

Colon Cancer / Cáncer de colon *

Prostate Cancer / Cáncer de próstata *

Ovarian Cancer / Cáncer de ovario *

Other Cancer / Otro cáncer *

Diabetes Type II / Diabetes tipo 2 *

Heart Disease / Enfermedad cardíaca *

Alzheimer's / Alzheimer *

Austim / Autismo *

Down Syndrome / Síndrome de Down *

Cystic Fibrosis / Fibrosis quística *

Hemophilla / Hemofilia *

Osteoarthritis / Osteoartritis *

Osteoporosis / Osteoporosis *

Muscular Dystrophy / Distrofia muscular *

Rheumatoid Arthriris / Artritis reumatoide *

Lupus *

Familial Hypercholesterolemia / Hipercolesterolemia familiar *

Other / Otras *

46. Please provide any additional important parent medical history not mentioned above: / Por favor, proporcione cualquier otro antecedente médico importante de los padres que no se haya mencionado anteriormente:

47. Indicate level of activity / Indique su nivel de actividad

Sexual Activity / Actividad sexual *

Gym Exercise / Ejercicio en el gimnasio *

Walking as an Exercise / Caminar como ejercicio *

Running or Jogging / Correr o trotar *

Fasting / Ayuno *

48. When are you looking to receive medical attention? / ¿Cuándo deseas recibir atención médica?

As soon as possible / Lo antes posible

Within the next few weeks / Dentro de las próximas semanas

Within the next few months / Dentro de los próximos meses

RELEASE OF PATIENT RECORDS

49. Patient Privacy requires the patient or their legal representative to fill out this form. By submitting this form, you authorize the release of your protected health information (PHI) to us and also to any third party or another affiliated healthcare provider, such as an insurance company, other medical professional, medical imaging clinic, medical analysis clinic, employer, or for legal or billing purposes as may be required. This authorization will expire 1 (one) year from the date of submission. You can revoke this authorization at any time by providing a written notice of revocation.

We have not recommended a specific treatment plan at this point in your care. This consent form is simply an effort to obtain your permission to perform the evaluation necessary to identify the appropriate treatment and procedure for any identified condition(s). This consent provides us with your permission to perform reasonable and necessary medical examinations, testing, and treatment. By confirming below, you are indicating that (1) you intend that this consent is continuing in nature even after a specific diagnosis has been made and treatment recommended, and (2) you consent to treatment at this office or any other satellite office under common ownership. Until you revoke it in writing, the consent will remain fully effective. You have the right at any time to discontinue services. You have the right to discuss the purpose, potential risks, and benefits of any ordered test with your physician. If you have any concerns regarding any test or treatment recommended by your health care provider, we encourage you to ask questions.

I voluntarily request a Physician, a mid-level provider (such as a Nurse Practitioner, Physician Assistant, or Clinical Nurse Specialist), and other healthcare providers or their designees to perform reasonable and necessary medical examinations, testing, and treatment for the condition that has brought me to seek care at this practice. I understand that if additional testing or invasive or interventional procedures are recommended, I will be asked to read and sign additional consent forms prior to the test(s) or procedure(s).

I certify that I have read and fully understand the above statements, and I consent completely and voluntarily to their contents.

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49. La privacidad del paciente requiere que el paciente o su representante legal complete este formulario. Al enviar este formulario, usted autoriza la divulgación de su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a nosotros y también a cualquier tercero u otro proveedor de atención médica afiliado, como una compañía de seguros, otro profesional médico, clínica de estudios de imagen, clínica de análisis médicos, empleador, o para fines legales o de facturación, según sea requerido. Esta autorización expirará 1 (un) año después de la fecha de envío. Usted puede revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando un aviso de revocación por escrito.

En este momento no hemos recomendado un plan de tratamiento específico en su atención. Este formulario de consentimiento es simplemente un esfuerzo para obtener su permiso para realizar la evaluación necesaria con el fin de identificar el tratamiento y procedimiento adecuados para cualquier condición identificada. Este consentimiento nos brinda su autorización para realizar los exámenes médicos, pruebas y tratamientos razonables y necesarios.

Al confirmar a continuación, usted indica que:

Su intención es que este consentimiento continúe vigente incluso después de que se haya hecho un diagnóstico específico y se haya recomendado un tratamiento.

Usted consiente en recibir tratamiento en esta clínica o en cualquier otra clínica satélite bajo la misma administración.

Hasta que usted lo revoque por escrito, el consentimiento permanecerá plenamente vigente. Usted tiene derecho en cualquier momento a interrumpir los servicios. También tiene derecho a hablar con su médico sobre el propósito, los posibles riesgos y beneficios de cualquier examen solicitado. Si tiene inquietudes sobre alguna prueba o tratamiento recomendado por su proveedor de salud, le animamos a hacer preguntas.

Solicito voluntariamente que un médico, un proveedor de nivel intermedio (como un enfermero/a especialista, un asistente médico o un enfermero/a clínico/a especialista), así como otros proveedores de atención médica o sus designados, realicen los exámenes médicos, pruebas y tratamientos razonables y necesarios para la condición que me llevó a buscar atención en esta práctica.

Entiendo que si se recomiendan pruebas adicionales o procedimientos invasivos o intervencionales, se me pedirá leer y firmar formularios de consentimiento adicionales antes de dichas pruebas o procedimientos.

Certifico que he leído y entiendo completamente las declaraciones anteriores, y otorgo mi consentimiento plena y voluntariamente a su contenido.

By selecting this option and submitting this form, I understand and agree to the Patient Privacy Statement, and I authorize the ongoing exchange of information between any and all required parties until this authorization expires or is revoked. / Al seleccionar esta opción y enviar este formulario, entiendo y acepto la Declaración de Privacidad del Paciente, y autorizo el intercambio continuo de información entre todas las partes requeridas hasta que esta autorización expire o sea revocada. *

Clear

Referred by: / Referido por:

50. How did you hear about PrecisionBio? / ¿Cómo se enteró de PrecisionBio?

Referred by my doctor. Please enter your doctor’s name below. / Referido por mi médico. Por favor, escriba el nombre de su médico a continuación.

Referred by family or friend. Please write the name below. / Referido por un familiar o amigo.

Social Media / Redes sociales: Instagram / TikTok / Facebook

Search / Búsqueda: Google/ Bing

Patient Advocate Heidi C Jones / Defensora del Paciente: Heidi C. Jones

Patient Advocate Andrea Jasso / Defensora del Paciente: Andrea Jasso

Other / Otros

Thank you!! / Muchas Gracias!!

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What can I expect during my first visit?

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